Начальнику


ТБТИ

наименование ТБТИ


Служебная информация



Заполняется сотрудником БТИ

Номер заказа:

Дата оплаты: ..






ЗАЯВЛЕНИЕ

ЗАЯВИТЕЛЬ

Фамилия:

(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО)

Имя:



Отчество:


Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия:


Номер:


Кем выдан:

Код подразделения:







Дата выдачи:


Дата рождения


Место рождения


Адрес регистрации по месту жительства:

Индекс:









E-mail*


Контактный телефон:


СНИЛС**












Действующий по***


от имени


* Адрес электронной почты, заполняется при наличии

** СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счёта, который указан в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования, заполняется при наличии

*** заполняется при подаче заявления доверенным лицом или опекуном (попечителем).

ПРОШУ: (необходимое отметить знаком )

Провести обследование (инвентаризацию) объекта


Учесть произведенную перепланировку


Внести изменения в техническую документацию


Получить Заключение ГУП «ГлавАПУ» для присвоения адреса/адресного ориентира


В установленном порядке зарегистрировать адрес в Адресном реестре





ИЗГОТОВИТЬ И ВЫДАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:

Наименование документа

Кол-во экз.*

Поэтажный план


Экспликация


Справка об идентификации адреса объекта капитального строительства (без графического приложения)**


Технический паспорт жилого помещения (квартиры)





* указать количество заказываемых документов

** идентифицируются адреса, указанные в документах, представленных заявителем

НА ОБЪЕКТ: , расположенный по адресу: г. Москва,

(указать назначение / наименование объекта)

Наименование улицы:

Владение:

Домовладение:

Дом:

Корпус:

Строение:

Сооружение:

Квартира:

Помещение:

Бокс:

Машиноместо:

ЦЕЛЬ ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ (необходимое отметить знаком ):


Дата подачи:

"_____" ___________ 20 ____г.

Подпись заявителя:


В соответствии с Федеральным Законом РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных данных.

Подпись заявителя: