В Государственную жилищную инспекцию города Москвы
Место штампа службы
Заявление об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме
|
От |
|
|
(указывается собственник (собственники) помещения, либо иное лицо (лица), которому |
|
|
|
|
|
помещение передано в пользование в силу закона либо договора. Для физических лиц |
|
|
|
|
|
указывается: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, (серия, |
|
|
|
|
|
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического |
|
|
|
|
|
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя реквизиты доверенности, которая |
|
|
|
|
|
прилагается к заявлению. Для юридических лиц указывается наименование, ИНН, |
|
|
|
|
|
организационно правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя |
|
|
|
|
|
отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием |
|
|
|
|
|
реквизита документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению) |
|
|
|
|
2. Прошу оформить акт о завершенном переустройстве (перепланировке)
(ненужное зачеркнуть)
жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме.
(ненужное зачеркнуть)
Переустройство (перепланировка) выполнено (нужное указать):
(ненужное зачеркнуть)
на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме от______________ № _____________________;
без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.
|
|
|
Подпись |
|
||
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
|
Дата |
|
|
|