|
Место штампа службы «одного окна» |
В Государственную жилищную инспекцию города Москвы |
Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме
|
1. От |
|
||||||||||||||
|
(указывается собственник (собственники) помещения, либо иное лицо (лица), которому |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
помещение передано в пользование в силу закона либо договора. Для физических лиц указывается: |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, (серия, номер, кем и |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического лица |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
указываются: фамилия, имя, отчество представителя реквизиты доверенности, которая |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
прилагается к заявлению. Для юридических лиц указывается наименование, ИНН, организационно |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизита документа, |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению) |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
Место нахождения помещения: город Москва, |
|
||||||||||||||
|
|
административный округ города Москвы |
||||||||||||||
|
ул.(пер.) |
|
дом |
|
корп. |
|
стр. |
|
||||||||
|
квартиры |
|
помещение № |
|
подъезд |
|
этаж |
|
||||||||
|
Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: |
|
|
|
|
|
2. Прошу разрешить |
|
||
|
(переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство и |
|||
|
|
|||
|
(или) перепланировки помещений, связанных с передачей в пользование части общего имущества, |
|||
|
|
|||
|
согласовать ранее выполненное переустройство и (или) перепланировку помещения - |
|||
|
|
|||
|
- нужное указать) |
|||
|
помещения занимаемого на основании |
|||
|
(права собственности, договора - нужное указать) |
|||
|
|
|||
|
|
|
||
|
(проекту либо типовому проекту - нужное указать) |
|||
2
Обязуюсь:
Производить работы в соответствии с проектом (проектной документацией).
Обеспечить доступ к месту проведения работ должностных лиц Мосжилинспекции.
Осуществить работы в установленные сроки.
К заявлению прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему Заявлению.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от « » 20 г. №
(при необходимости)
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись ** |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственных услуг.
Срок действия согласия на обработку персональных данных: период оказания государственных услуг.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
Подпись
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
(расшифровка подписи) |
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||
3
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа; (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Подпись
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
(расшифровка подписи) |
4
Приложение к заявлению о согласовании переустройства и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме
Место штампа регистрации
принятой заявки
Перечень прилагаемых документов
|
1. |
Свидетельство о государственной регистрации права №
|
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение)
|
|
на |
|
листах. |
||
|
2. Проектная документация (Эскиз) на |
|
листах. |
|||
Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения либо техническая документация на переустраиваемое и (или)
|
перепланируемое нежилое помещение на |
|
листах. |
Документы, подтверждающие согласие собственника помещения на его переустройство и (или) перепланировку на листах.
Иные документы:
|
|
|
(доверенности, выписки из уставов и др. Для каждого документа указать: на листах) |
|
|
|
|
|
|
Расписку в получении заявления и прилагаемых документов получил:
|
|
|
« |
|
» |
|
20__ г. |
|
(подпись заявителя) |
|
(дата) |
||||